2
Ini adalah survey untuk ibu-ibu tunggal (bercerai hidup, bukan kematian suami) tidak kira di mana anda tinggal. Saya sedang mengumpul data untuk menulis sebuah buku. Jika anda atau rakan menepati kategori yg saya sebutkan tadi, saya amatlah berbesar hati seandainya anda boleh bekerjasama. Sila e-melkan jawapan kepada saya selewat-lewatnya 31 Julai 2008. Semua maklumat adalah dirahsiakan dan tidak akan dipaparkan. Jasa anda amat dihargai.

1. Umur : …………………….
2. Tempat tinggal :…………...
3. Pendapatan sebulan : …………
4. Bilangan anak & umur : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
5. Tarikh berpisah dengan suami : ………………..
6. Tempat tinggal bekas suami : …………………..
7. Berapa lama proses perceraian :
(a) Kurang 5 bulan
(b) Antara 6-12 bulan
(c) Lebih setahun
8. Adakah suami memberikan nafkah bulanan untuk anak-anak?
(a) Ya
(b) Tidak
9. Adakah nafkah tersebut mencukupi?
(a) Ya
(b) Tidak
10. Berapa kerap bekas suami berhubung dengan anak-anak?
(a) Kurang 5 kali sebulan
(b) Antara 6-10 kali sebulan
(c) Lebih 11 kali sebulan
11. Adakah bekas suami berkahwin lain?
(a) Ya
(b) Tidak
(c) Tidak tahu
12. Bagaimana perhubungan anda dengan bekas suami?
(a) Baik
(b) Tidak Baik
13. Bagaimana perhubungan anak-anak dengan bapa mereka?
(a) Baik
(b) Tidak Baik
14. Bagaimana perhubungan anak-anak dengan ibu tiri (jika ada)?
(a) Baik
(b) Tidak Baik
15. Bagaimana perhubungan anak-anak dengan datuk/nenek sebelah bapa mereka?
(a) Baik
(b) Tidak Baik
16 Berapa kerap anda menghubungi bekas suami untuk berbincang hal anak-anak?
(a) Kurang 5 kali sebulan
(b) Antara 6-10 kali sebulan
(c) Lebih 11 kali sebulan
17. Pernahkah suami membawa anak-anak bercuti bersama keluarga barunya?
(a) Pernah
(b) Tidak pernah
18. Adakah anda berpendapat perhubungan anak-anak dengan bekas suami boleh

diperbaiki lagi?
(a) Ya
(b) Tidak
19. Siapakah yang anda hubungi jika ada masalah dengan bekas suami?
(a) Jiran
(b) Kawan-kawan
(c) Saudara-mara
(d) Adik-beradik
20. Sila beri komen (jika ada) : ………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………

Terima kasih kepada semua yg menjayakan survey ini.

Post a Comment